Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel *
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v. *
Activiteiten
WintertennisCategorie*
KNLTB nummer
Speelsterkte enkel
Speelsterkte dubbel
Vragen
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik TC Bergen om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de contributie en andere verenigingsbijdragen.
Een automatische incasso kan tot 8 weken na de afschrijving gestorneerd worden via uw eigen bank.
Machtigingsversterking
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande
en vult haar of zijn naam in in andere gevallen de naam van het lid invullen..
Handtekening lid of wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Wintertennis
U kunt wintertennis spelen van 1 oktober 2024 tot en met 31maart 2025
Opmerking